蔡启亮医生的科普号

近期，一位患友千里迢迢从外地赶来找我会诊，该患友有复杂性囊肿，Bosniak分级为三级，术后病理结果为：低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤。看过资料后，请本院病理专家会诊病理切片，同意当地医院诊断。告知该患者定期复查，规律随访即可。对于低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤普及一下知识：1.2016版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类中将多房性囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤，该肿瘤由多个囊腔组成，囊壁分隔内含有透明细胞，其形态与WHO/ISUP分级系统中的1级透明细胞性肾细胞癌难以区分，由于该肿瘤预后非常好，目前研究显示该肿瘤不复发或转移，因而采用"低度恶性潜能"取代术语"癌"，从而避免临床过度治疗和患者心理负担。2.不需要过度治疗，只需要定期复查，规律随访即可。3.补充复杂性肾囊肿的Bosniak分级：（1）BosniakⅠ级：指良性单纯性肾囊肿。CT表现：边缘光滑锐利的囊性病变，均匀水样密度（CT值0～20HU），增强扫描无强化（不超过5HU）。内部无分隔、钙化及实性成分。病理上有发丝样薄壁，但CT上观察不到。（2）BosniakⅡ级：指良性轻微复杂性囊肿。 CT表现： ①囊肿合并少许发丝样分隔； ②囊壁或分隔可有细小钙化、短粗钙化； ③病变可表现为边界清楚的均匀高密度、无强化、直径<3cm。（3）Bosniak ⅡF级：95%良性，但需要随访。 CT表现： ①囊肿合并较明显、较多的发丝样分隔； ②囊壁或分隔光滑性略厚，结节状钙化，但无强化； ③病变可表现为边界清楚的均匀高密度、无强化、直径>3cm。（4）BosniakⅢ级：不能确定病变的良性和恶性。CT表现：病变存在规则或不规则的厚壁和分隔，CT增强显示囊壁或分隔出现强化。（5）BosniakⅣ级：恶性肿瘤。CT表现：在Bosniak Ⅲ级的基础上，出现可强化的壁结节。综上所述，低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤仅需要定期复查即可，不需要过度治疗！！！本文系蔡启亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

蔡启亮 李刚 牛远杰天津医科大学第二医院，天津市泌尿外科研究所【摘要】目的 探讨在后腹腔镜下保留肾单位手术治疗完全内生性肾肿瘤的安全性和疗效。方法 回顾性分析2013年12月至2016年8月收治的26例采用后腹腔镜下肾部分切除术治疗中央内生性肾肿瘤患者的临床资料。男23例，女3例，年龄29～73岁，平均(51.2±7.3)岁。肿瘤位于右肾19例，左肾7例；其中先天性孤立肾1例，左肾癌根治术后右侧孤立肾肾癌1例，伴肾功能不全3例。术前血肌酐（56.4～127 ）umol/L，平均79.1 umol/L。肿瘤最大径为1.5～4.3 cm，平均(2.9±1.4) cm。术前通过CTA和三维立体成像分亚型，其中肾蒂前型13例、肾蒂后型5例和肾窦中央型8例。并根据肾蒂前型、肾蒂后型和肾窦中央型分型不同，采取了不同的手术路径和肾实质缝合方法。 结果 本组26例经后腹腔镜保留肾单位手术完整切除内生性肾肿瘤。手术时间55～310 min，中位值130 min。肾动脉阻断时间13～39 min，中位值28min。术中出血量20 - 370 mL，平均52.4 mL。肾周引流管拔除时间3～12 d，中位值5 d。术后住院时间3～26d，中位值9d。所有患者均获得随访，未提示患肾肾肿瘤复发。术后3个月血肌酐水平较术前无显著改变。结论 完全后腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生性肾肿瘤在技术上安全可行。【关键词】肾肿瘤；肾部分切除术；腹腔镜手术Experience of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery in the treatment of endophytic renal tumors【Abstract】ObjectiveWe explored the experience of laparoscopic nephron sparing surgery (LNSS) in the treatment of endophytic renal tumors. Methods The clinical data of 26 patients with endophytic renal tumors which underwent LNSS between December 2013 and August 2016 were studied retrospectively. 23 male and 3 female, age ranged from 29 to 73. 19 tumors were located in the right kidney and 7 in the left. 3 cases were accompanied with renal insufficiency. The average level of pre-operative serum creatinine was 79.1 μmol/L, from 56.4 to 127 μmol/L. Maximum diameters of the tumors were ranged from 1.5 to 4.6 cm. The sub-types of the tumors were classified by Computed Tomography Angiography (CTA) and 3-Dimensional Imaging before operation, including 13 pre- pedicle, 5 post- pedicle and 8 sinus center.All of 26 patients underwent LNSS using special suture techniques according to different subtypes of endophytic renal tumors. Result All the tumors were successfully removed by LNSS. Median operation time was 130 min (55~310min). Median duration of renal artery clamping was 28min (13-39min). Average blood loss during the operation was 52.4ml (20-370ml). Time of removal of the drainage tube was 3-12d (median 5d). Post-operative hospital-stay duration was 3-26d (median 9d). All patients were followed up with the range from 1 to 32 months (median 18 months) in every 3 month. There was no significant change in the serum creatinine level 3 months after the operation compared with pre-operation. Conclusion LNSS for the endophytic renal tumors is technologically safe and feasible.【Keywords】Renal tumor; Partial nephrectomy；Laparoscopic surgery腹腔镜保留肾单位手术( Laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)已被认为是小肾癌( T1a) 的常规术式，具有与开放手术相同的近期和远期效果[1-4]。完全内生性肾肿瘤因完全被正常肾实质覆盖、外凸率低，而具有术中定位困难、手术难度较大的特点。采用后腹腔镜下肾部分切除术治疗这类肾肿瘤技术难度大，对缝合技术要求高，且易发生尿漏和出血等并发症[5]。鉴于此，本文回顾性分析2013 年12月至2016 年8月我院26例采用后腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生性肾肿瘤患者的临床资料。我们将完全内生性肾肿瘤根据肿瘤基底的部位又分为肾蒂前、肾蒂后和肾窦中央型3个亚型，探讨在后腹腔镜下保留肾单位手术处理各亚型的不同方式。对象与方法一、临床资料本组26例，男23例，女3例；年龄29～73岁，中位年龄61岁；体质指数（BMI）21.6～30.8 kg/m2，平均MBI为（26.2±4.6）kg/m2。临床表现为腰部不适4例，体检发现22例。术前双肾CT平扫及增强扫描均表现为肿瘤紧邻肾门血管和/或集合系统，影像学检查提示肿瘤最大径为1.5～4.3 cm，平均(2.9±1.4) cm。肿瘤位于右肾19例，左肾7例。其中1例为先天性孤立肾；1例为左肾癌根治术后，右侧孤立肾肾癌；3例患者伴肾功能不全。血肌酐值 56.4-127 umol/L，平均79.1 umol/L。所有患者均在术前行CT三期强化、CTA和三维立体成像检查，根据肾肿瘤与肾蒂血管和肾盂的相对关系，分析肿瘤基底位于肾蒂前肾窦内、肾蒂后肾窦内还是正对肾门的肾窦深处，并分别称为肾蒂前型（13例）、肾蒂后型（5例）和肾窦中央型（8例）所示。二、手术方法术前患肾留置单"J"管：全麻下取截石位，经膀胱向患肾植入6F单"J"型肾盂输尿管支架管，并将支架管与随后放置的尿管固定。单"J"管的末端接输液器，以便向肾盂灌注混有氯化-3,7双（二甲胺基）吩噻咛-5-鎓三水化合物的0℃冰盐水。取健侧卧位，腰部垫高，气囊法扩展腹膜后间隙建立腹膜后腔。常规方法建立四个操作孔道，CO2气腹压力为15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。清除腹膜外脂肪，打开Gerota筋膜。 沿肾脂肪囊与肾被膜之间的疏松间隙分离，充分显露肾实质。充分游离并显露肾血管。在腹腔镜引导下借助超声探头并结合术前影像学检查来明确肿瘤准确位置。调整探头弯曲度对病变进行扫查，判断肿瘤位置、大小、形态、边界、周围有无微小卫星转移灶及血供等。采用多通道冰盐水降温：阻断肾动脉后，通过吸引器及单“J”管分别将0℃冰盐水持续并循环灌入肾周和肾盂内。边剪切肿瘤边降温。通过单“J”管灌注的0℃冰盐水内加入氯化-3,7双（二甲胺基）吩噻咛-5-鎓三水化合物，以判断集合系统是否损伤及是否缝合确切。根据肾门处完全内生性肾肿瘤的位置不同，将其分为肾蒂前型、肾窦中央型和肾蒂后型3个亚型，并采取不同的手术路径和缝合方法。① 肾蒂后型：将覆盖于肿瘤表面的肾后段正常肾实质做区段切除，以便暴露位于肾蒂后方肾窦内的肾肿瘤，并同时切除肿瘤的基底。在做肾后段切除时，通常先游离出盂后动脉，并将其夹闭剪断。将肾肿瘤仔细剪下，直至显露肿瘤前方的肾收集系统，并观察收集系统有无破损。切除肿瘤后，肾实质断面呈“C”型的较大缺损，且缺损的基底为没有肾实质，如果勉强对合缺损的上下缘，容易出现实质撕裂，且因对合不佳而严重渗血。因而，我们采用了沿“C”型缺损边缘的1-0号V-lock线连续锁边缝合方法。② 肾窦中央型：阻断肾动脉后，根据术中超声定位，在肾实质的外侧缘肿瘤表面开窗，再将显露出的深部肾肿瘤剜除。观察肾集合系统有无损伤。分3层修复肾组织，最内层用3-0号V-lock线修复肾盂；中层用2-0号V-lock线缝合和对合深部肾实质；最外层用1-0号V-lock线，缝合和对合浅部肾实质。③ 肾蒂前型：由于肾前方的肾血管分布比肾后方复杂，以及肾静脉紧贴肿瘤基底，所以手术风险较高且复杂。术中需同时阻断肾动脉和肾静脉，且需在阻断动、静脉前5分钟静脉应用肝素。在剪切肿瘤时，需仔细分离静脉壁和肿瘤假包膜。一旦静脉壁破裂，需要仔细修补。切除肿瘤后，处理肾实质断面 “C”型的缺损的方法与肾蒂后型相似，采用了沿“C”型缺损边缘的1-0号V-lock线连续锁边缝合方法。在解除阻断时，应先松开阻断肾静脉的Bulldog钳，观察是否有肾静脉的出血，并及时修复。然后再解除肾动脉的阻断。三、随访方法术后密切观察生命体征、肾周引流及导尿管内是否有出血、复查肌酐清除率等。术后需绝对卧床3天。如果无肾盂漏尿，则在术后第二天拔除肾盂内的单“J”管。待肾周引流量 < 20 ml后拔除引流管。术后3个月内避免剧烈体力活动。首次随访在术后3个月进行，而后每6个月随访1 次，3年后每年随访1 次。 随访检查主要内容包括生化（肾功能）、胸部X线片、腹部B超和/或双肾增强CT检查。结果本组26例后腹腔镜肾部分切除术均完整切除了内生性肾肿瘤。手术时间55～310 min，中位值130 min。肾动脉阻断时间13～39 min，中位值28min。术中出血量20 - 370 mL，平均52.4 mL。肾周引流管拔除时间3～12 d，中位值5 d。术后住院时间3～26d，中位值9d。2例因术后出血，行介入栓塞治疗后得以控制：其中1例术前影像资料提示肿瘤紧贴肾脏血管分支，其术后7d出现严重出血，动脉造影示动静脉瘘形成；另1例于术后第2天下床活动后出血。术后病理回报肾透明细胞癌21例，肾错构瘤2例，肾髓样癌1例，瘤细胞瘤1例，肾窦神经纤维瘤1例。所有患者均获得随访，并以术后血肌酐水平为参考标准。随访时间1～32个月，中位值18个月。仅1例患者死亡，死亡原因为车祸。术后3个月和术后每年复查肾平扫和强化CT，结果均未提示患肾肾肿瘤复发；术后3个月血肌酐为55.8-129 umol/L，平均81.4 umol/L，较术前无显著改变。讨论内生性肾肿瘤的定义目前尚未统一，亦被称为中央型肾肿瘤和中心型肾肿瘤。Black等[6]将完全被正常肾脏组织包绕的肿瘤定义为内生性肿瘤；Brown等[7]则认为只要肿瘤距离肾窦或是集合系统<5 mm即可认为是中央型肾肿瘤；Finley等[8]认为肿瘤在肾实质内的比例大于60％即可定义为中央型。此外，Gill等[9]则提出肾门肿瘤也可称为中央型肾瘤，因为肾门肿瘤也累及了肾窦。而本文对于内生性肿瘤的定义则是选择了第一种，即完全被正常肾脏组织包绕的肿瘤。肾门型肿瘤常紧邻集合系统及肾门血管，若损伤集合系统容易导致尿瘘、尿外渗、血尿等; 伤及肾门血管发生出血等相关并发症，增加了手术难度，有时需中转开腹甚至被迫行根治性肾切除术[10]。如何精确地确定肿瘤的位置、深度和切除的范围，如何在适当的热缺血时间内完整切除肿瘤并保证切缘阴性，对术者的腹腔镜操作技术，特别是缝合技术和经验具有极高的要求。我们根据完全内生性肾肿瘤的位置、大小，行肾后唇或前唇切开，或开窗法经后腹腔镜保留肾单位手术的经验总结如下：①肾盂内零度冰盐水降温法：采用单“J”管插管术，体外端通过输血器连接零度冰盐水用来降低肾盂内温度，以期达到最大程度的降低肾脏代谢的目的。② 腹腔镜超声：术中超声可了解肿瘤与集合系统、肾门处血管的毗邻关系，确定瘤体边界，减少出血及对集合系统的损伤。③开窗剜除法：对于实质内的具有完整肿瘤包膜的小肾癌，经术中超声确定瘤体边界后可以将只在边界内的肾实质去掉，然后完整剜除肾肿瘤。④零度冰盐水肾表面低温技术：自阻断肾动脉即刻通过第四孔灌注零度冰盐水，保留约2～3 min，开始裁剪肾肿瘤，助手通过第四孔不间断的注入并抽吸零度冰盐水，以期达到最大程度上降低肾脏代谢的目的。此外，针对肾门处内生性肾肿瘤3个亚型的后腹腔镜治疗经验，我们总结如下：肾蒂前型：术中需要完全显露肾门处解剖。同时，当瘤体去除后，采用自下而上缝合肾脏创面；肾窦中央型：肾窦处内生性肾肿瘤切除后，创面不能对合，采用锁边缝合法能很好地解决上述问题；肾蒂后型：术中需要完全游离整个肾脏，以便于剪掉瘤体和缝合。同时，采用自上而下缝合肾脏创面。完全内生性肾肿瘤因瘤体位置特殊，在腹腔镜引导下借助术中超声确定肿瘤边界，了解瘤体与集合系统和肾门部血管的距离，判断手术切缘和确定切除范围[11]，亦可发现肿瘤周围卫星灶[12]。肿瘤采用冷刀切除，可使术野清晰，在保证切缘阴性的同时减少并发症。对于紧贴肾盂的肿瘤采用沿肿瘤包膜剜除的方式完成。本组患者均无延迟性尿漏的发生，但1例患者术前影像资料提示肿瘤紧贴肾脏血管分支，其术后因出血行动脉造影检查提示动静脉瘘形成。肾热缺血时间是影响术后肾功能恢复的重要因素之一。肾脏热缺血时间应＜20 min，肾脏表面低温技术肾缺血时间＜35 min，动脉插管冷灌注肾缺血时间＜120 min，肾脏损伤是暂时和可逆的，肾部分切除术后近、远期肾功能无明显改变[13]。低温保护是预防肾缺血再灌注损伤的常用方法，优点是变热缺血为冷缺血，有效保护肾功能，明显延长手术时限，尤其适用于复杂肾肿瘤和不熟练的术者。本组26例均采用肾盂内降温及肾脏表面零度冰盐水的低温技术，平均肾蒂阻断时间28 min，可以满足保肾的要求，其效果切实，降温均匀，操作简单。此外，我们据术前影像学检查资料及术中超声显像结果，本组26例患者有中11例采用仅阻断肾段动脉的腹腔镜肾部分切除术，极大降低了肾损伤的程度。综上所述，后腹腔镜保留肾单位术治疗完全内生性肾肿瘤安全、可行，尤其适用于有丰富腹腔镜手术经验的医生开展，其远期效果需要大样本的前瞻性研究来进一步验证。参考文献[1]. 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间质性膀胱炎一．概论（一） 定义间质性膀胱炎指膀胱粘膜通透性增加而尿液有害物质渗入粘膜下或其他非感染和非膀胱局部病变因素所致的膀胱粘膜下及膀胱壁广泛的炎症，并引起以尿频尿急和膀胱疼痛为特征的一种疾病。有关疾病的名称并非完全统一，近年来国际尿控学会提出了采用膀胱疼痛综合症来代替间质性膀胱炎作为临床疾病诊断，并指出“膀胱疼痛综合症指与膀胱充盈相关的一种耻骨上疼痛，伴有昼夜尿频，并证实无感染和其他病理改变……，间质性膀胱炎的诊断需要进一步进行膀胱镜检查，有典型的膀胱镜下表现并有相关的病理诊断（也为排除性诊断）”（二） 流行病学由于间质性膀胱炎的病因不甚了解，许多有明确病因的泌尿外科疾病也可引起类似间质性膀胱炎的症状，因此目前主要依靠临床表现和排他性方法诊断间质性膀胱炎。由于目前尚无有效、准确和简单的方法诊断间质性膀胱炎，直接影响到间质性膀胱炎的流行病学研究。目前有关间质性膀胱炎的流行病学资料极为有限，但从现有的资料分析，间质性膀胱炎可能是泌尿外科最为忽略的一种常见病之一。Oravisto早期的间质性膀胱炎流行病学资料显示，城市人口总体发病率为10.6/10万，男女之比为1:10；近期有两项研究值得关注，从中我们可以猜测膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎的发病情况，如Berger RE 报道III型前列腺炎中大约58％患者经麻醉下水扩张显示有典型的红斑症，提示大多数所谓的III前列腺炎患者的症状产生可能与膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎有关，结合III型前列腺炎占所有前列腺炎的90％的事实，我们是不是可以认为男性间质性膀胱炎的发病率应该很高而且长期被人们所忽视，也就不难理解为什么III型前列腺炎成为目前门诊的难治性疾病之一。另一项重要的相关研究是有关女性慢性盆底疼痛的调查，该研究显示美国大约15％的女性可能存在不同程度的慢性盆底疼痛，而引起慢性盆底疼痛的病因也较为复杂，与生殖系统、胃肠道、神经系统等均有一定的相关性，子宫内膜异位症是引起女性盆底疼痛最常见的病因，但该报道提供的资料显示子宫内膜异位症患者如药物治疗无效时，90％的患者可能合并间质性膀胱炎。以上与间质性膀胱炎相关的III型前列腺炎和子宫内膜异位症均为临床常见疾病，也有明确的诊断标准和相关的流行病学资料，通过对相关疾病的了解，我们也能间接地了解到我们可能忽略了膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎的严重性。二．病因、病理生理及发病机制（一）病因及发病机制间质性膀胱炎的病因并不清楚，这也是膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎的诊断目前仍建立在排除性基础上的主要原因。对间质性膀胱炎的病因的共识是多病因所致的以尿频、尿急和膀胱疼痛为主要临床表现的综合症。从动物模型的研究看我们起码能了解到一些能引起类似间质性膀胱炎病理生理表现的致病因素。如膀胱内注射同源抗原引起细胞免疫介导的间质炎症提示可能与免疫有关；大鼠膀胱内灌注某些过敏原引起类似的炎症提示可能与过敏有关；通过各种细胞毒性物质破坏膀胱粘膜出现类似的间质炎症提示膀胱粘膜血尿屏障的破坏可能是间质性膀胱炎的发病机制之一，尤其是发现许多动物模型多出现膀胱GAG层破坏（即GP-51减少）、粘膜通透性增加、C纤维增多、P物质释放增加、肥大细胞增多即组胺释放增加等比较共性的炎症发病机制。纵观目前有关间质性膀胱炎病因的假说如感染、肥大细胞增多、神经原性病因、缺氧、尿液中抗增殖因子的增加、免疫及自体免疫、毒性物质及一氧化氮代谢异常等，可能是间质性膀胱炎病因多因素的表现，目前较为引起人们注意的是膀胱血尿屏障的破坏，膀胱通透性增加引起的一系列生物化学反应是可能造成间质性膀胱炎较为共同的途径。人们对有些特殊的疾病引起的膀胱疼痛综合症提出质疑，如红斑狼疮可引起膀胱粘膜下广泛的炎症，临床表现为间质性膀胱炎极为类似，但这种膀胱疼痛综合症有明确的病因，随着红斑狼苍的控制，尤其是甾体类激素的使用，患者的症状能得到明确而持久的缓解，因此很多学者认为将红斑狼苍膀胱病变定义为另一种疾病或合并症更为妥当。（三） 病理生理对间质性膀胱炎的病理生理了解，有助于认识患者症状产生的原因和目前治疗的作用机制。如图1所示人体内可能存在某种因素，破坏膀胱粘膜，造成膀胱粘膜通透性增加，尿液有害物质尤其是钾离子渗入至膀胱粘膜下，激活C纤维并使其释放P物质及其他神经多肽，激活肥大细胞和其他炎症细胞并释放组胺，引起膀胱粘膜下及膀胱壁间质出现广泛的炎症；这种广泛的粘膜下及膀胱壁间质的广泛炎症不但引起严重的尿频、尿急及膀胱疼痛症状，同时进一步恶化以上的病理生理进程，长时间的的炎症最终可能造成膀胱纤维化而失去储尿功能。图1：间质性膀胱炎的病理生理三．病理间质性膀胱炎的膀胱大体病理有两种，一种称之为溃疡型间质性膀胱炎或典型间质性膀胱炎，大体病理表现为膀胱粘膜可见溃疡，呈慢性炎症表现；如粘膜溃疡出血、组织肉芽形成、明显的炎症浸润现象、肥大细胞增多及神经周围的浸润；另一类大体称之为非溃疡型间质性膀胱炎或非典型间质性膀胱炎，大体病理无明显的异常表现。显微形态学主要为非特异性炎性改变，肥大细胞增多可能是主要的特征性改变之一，尤其是溃疡型间质性膀胱炎粘膜及肌层的肥大细胞增多较为明显。但是间质性膀胱炎粘膜及肌层显微形态学的改变也见于众多的正常对照人群，使得人们对间质性膀胱炎的病理诊断一直持怀疑的态度。尽管两种间质性膀胱炎的大体病理形态存在不同，但研究证据显示肥大细胞的数目与患者的症状并无相关性，也可能与肥大细胞的激活状态和组胺分泌的活跃程度有关。目前尽管对间质性膀胱炎的病理诊断意义有很大争议，但临床诊断仍需要进行随机活检以排除膀胱粘膜的其他病变。四．临床表现1．尿频、尿急及膀胱疼痛：为间质性膀胱炎最典型的症状。无论是尿频和尿急都与膀胱疼痛有关，膀胱疼痛的特点是憋尿时下腹不适，极强尿意，更严重者出现下腹疼痛；排尿后膀胱疼痛症状可缓解。由于与憋尿不适或疼痛相关症状的存在，将出现明显的尿频及尿急症状，这种尿频尿急症状与膀胱过度活动症明显不同，前者往往无急迫性尿失禁，后者则常在一次突发的尿急之后发生急迫性尿失禁。2．盆底疼痛：表现为女性尿道阴道周围疼痛，男性睾丸阴茎疼痛，两性会阴部疼痛等。这种疼痛往往发生在间质性膀胱炎晚期，也可与憋尿无关。产生盆底疼痛的原因复杂，可能与中枢神经系统变化相关的膀胱疼痛放射有关，也可能为间质性膀胱炎导致盆底痉挛的所致。从以上症状看，间质性膀胱炎的症状并无特异性，临床上很多下尿路疾病，如泌尿系感染、泌尿系结核、膀胱广泛原位癌等均可引起类似症状，因此间质性膀胱炎并不能仅仅依靠症状做出诊断。五．诊断要点（一） NIDDK（美国国立糖尿病、消化病和肾病研究所）诊断标准及其临床意义为了规范间质性膀胱炎的诊断并利于临床研究，美国于1987及1988年制定并修订了有关间质性膀胱炎的诊断标准，该标准较为严格，利于临床研究的诊断标准化，但很多间质性膀胱炎早期的患者被排除在外，因此近年来备受质疑，但该标准目前仍然是间质性膀胱炎诊断的主要标准（表1）。从该诊断标准可以看出，如严格诊断间质性膀胱炎，需要利用多数的泌尿外科手段进行详尽的排他性检查。（二） 症状评估由于间质性膀胱炎并非单一症状疾病，因此需要对其症状进行综合评估才能准确了解患者症状的严重程度。文献中有众多的症状评估问卷表，最常用的综合性症状评估表之一为O’leary and Sant 间质性膀胱炎指数（表2），该评估问卷表并不能作为诊断依据，但可用于症状的综合评估和疗效评价。表1：间质性膀胱炎NIDDK诊断标准美国国立糖尿病、消化病和肾病研究所(NIDDK)有关间质性膀胱炎研究的诊断标准同时满足以下两个条件1． 膀胱疼痛或尿急2． 典型的Hunner’s溃疡，或红斑症（310红斑/每象限, 在33个象限以上，麻醉下水扩张时）出现以下任何一项可排除1． 清醒状态时膀胱容量>350ml（清醒状态下采用气体或液体灌注的膀胱测压）2． 膀胱容量至100ml（气体灌注）或150m（液体灌注）时仍无强烈尿急感3． 尿动力学显示充盈期出现膀胱期相性非随意收缩4． 症状持续时间<9个月< p="">5． 无夜尿增多6． 抗感染、抗微生物、抗胆碱能和抗痉挛药物能缓解症状7． 清醒时白天排尿次数<8次< p="">8． 近三个月内有细菌性膀胱炎或前列腺炎9． 膀胱或输尿管结石10． 活动性生殖器疱疹11． 子宫、宫颈、阴道，或尿道癌12． 尿道憩室13． 环磷酰胺，或其他任何化学性膀胱炎，结核性膀胱炎，或放射性膀胱炎14． 结核性膀胱炎15． 放射性膀胱炎16． 膀胱良性或恶性肿瘤17． 阴道炎18． 年龄<18岁< p="">表2：O’leary and Sant 间质性膀胱炎指数问题指数在过去的一个月中，以下各项症状成为多大程度的问题？1． 白天频繁排尿？ ----______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝42． 夜间起夜排尿？ ----______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝43． 毫无预警排尿？ ----______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝44． 您是否感觉到膀胱有灼热、疼痛、不适和压迫？ ----______ 没问题 ＝0 ______ 很小问题 ＝1 ______ 小问题 ＝2 ______ 中等问题 ＝3 ______ 大问题 ＝4 总分________症状指数在过去的一个月中，以下症状成为多大程度的问题？1． 在毫无预警时感觉强烈排尿感？______ 一点没有 =0______ 小于五分之一次 =1______ 小于一半次数 =2______ 约一半次数 =3______ 大于一半次数 =4______ 总是如此 =52． 两次排尿时间间隔小于两小时？______ 一点没有 =0______ 小于五分之一次 =1______ 小于一半次数 =2______ 约一半次数 =3______ 大于一半次数 =4______ 总是如此 =53． 夜间排尿次数？______ 无 =0______ 1次 =1______ 2次 =2______ 3次 =3______ 4次 =4______ 5次 =54． 是否有膀胱灼热或疼痛经历？______ 没有 =0______ 很少 =2______ 相当常见 =3______ 几乎总有 =4______ 总有 =5 总分_________（三） 诊断性检查1． 实验室检查：尿常规、尿培养及尿细胞学检查是间质性膀胱炎排他性诊断检查中最重要的检查项目，用于除外泌尿系感染及膀胱局部病变（如膀胱癌）。2． 静脉肾盂造影：如尿常规可疑泌尿系特殊感染时，可行静脉肾盂造影，同时也可了解膀胱的形态，评估膀胱容量和纤维化的程度。3． 钾离子敏感试验（Potassium sensitive test，简称PST）：钾离子敏感试验的原理是利用间质性膀胱炎的粘膜通透性增加，膀胱内灌注钾离子后势必会引起膀胱痛觉的出现。试验可以在门诊由泌尿外科或非本专业医生执行，首先通过细尿管往膀胱内缓慢（2~3分钟）注入40毫升室温无菌液体（或无菌生理盐水），在灌注过程中让患者使用0~5分（5分最为严重）来评估基础疼痛或尿急程度。将液体保留5分钟后从尿管导出。然后灌入0.4M氯化钾溶液，灌注过程中再让患者评估疼痛及尿急程度，如果前后比较大于2分的话就提示PST阳性。将氯化钾溶液停留5分钟（除非发生严重的疼痛），将尿管拔掉后让患者排尿，再次评分。如果整个过程患者并无疼痛或尿急可认为PST阴性；如果在盐水或氯化钾溶液灌注过程中感到不适则认为可能患有IC。这个试验可以立即诱发不适感和病症的出现。PST阳性提示上皮通透性异常，是膀胱源性慢性盆腔痛的表现之一。然而，此项试验阳性不能确诊IC，因为其他膀胱疾病（如急性细菌性膀胱炎和放射性膀胱炎）亦可表现为阳性；PST阴性也不能完全排除IC。小于4％的健康人群会表现为PST阳性，而75%IC患者的PST呈阳性。PST试验是一种敏感的诊断工具，通过判定膀胱粘膜通透性异常而提示IC诊断。钾离子敏感试验适用于轻中度间质性膀胱炎患者，尤其是以膀胱充盈期下腹不适患者做该检查有一定的临床意义。4． 麻醉下水扩张及膀胱粘膜随机活检：NIDDK对麻醉下水扩张的操作步骤和判断标准有具体的规范。检查通常在骶麻或腰麻下进行。采用生理盐水膀胱灌注直至膀胱内压力达到80～100cmH2O（即灌注液瓶在患者耻骨联合上方80～100cmH2O）并维持1～2分钟。扩张灌注完毕并引流尽灌注液，经尿道插入膀胱镜进行检查，如发现3个象限以上均出现10个以上的出血点则为红斑症阳性。对于年龄超过40岁并且疼痛症状严重或尿细胞学检查可疑的患者应同时进行膀胱镜随机活检，从文献看这种随机活检是必要的，膀胱粘膜广泛原位癌也可能是造成顽固性下尿路症状尤其是膀胱疼痛的原因之一。麻醉下水扩张多用于诊断，也是一种治疗措施，麻醉下水扩张后部分患者的症状可有所缓解。5． 尿动力学检查：最初为NIDDK提倡对间质性膀胱炎进行尿动力学检查，从NIDDK间质性膀胱炎的诊断标准中可以看出排除性项目的1～3项均涉及尿动力学检查，主要用于判断膀胱的感觉和逼尿肌的稳定性。这3项排除性项目也最为引起争议。间质性膀胱炎是膀胱粘膜感觉敏感性增高的一种特殊表现，膀胱感觉过敏也可引起膀胱过度活动症。而通过尿动力学进行膀胱感觉的判断受到患者的主观感觉和理解的影响很大。因此2004年国际间质性膀胱炎咨询委员会对尿动力学在间质性膀胱炎的评估地位提出质疑，建议只有在研究者认为有必要时才行尿动力学检查，以了解有无严重的膀胱过度活动症和低顺应性膀胱。六．治疗（一） 饮食调节避免刺激性、辛辣的食物，碳酸饮料及含咖啡因的饮料可能会加重间质性膀胱炎的症状，服含钾离子的水果也应避免。（二） 行为治疗适用于轻度间质性膀胱炎患者，通过延时排尿能降低膀胱的敏感性，而缓解尿频尿急症状。（三） 抗炎药物1．抗组胺药物：最常用的为阿米替林，25mg/每天两次，逐渐增量能避免嗜睡和口干的副作用。该药物治疗间质性膀胱炎的机制为通过抑制肥大细胞释放组胺及抑制组胺的作用而缓解间质炎症。近年研究显示，西米替叮作为H2受体阻滞剂，也能有效治疗间质性膀胱炎，尽管需要连续服用3个月才能有明显疗效，但副作用很小。2．二甲亚砜（DMSO）：DMSO治疗该病的作用机制主要与其抗炎、胶原溶解、感觉神经阻滞和镇痛有关。50％ DMSO 50ml膀胱灌注疗效高达70％。DMSO灌注方法是经尿道插管灌注，通常为每周一次，每次维持15分钟；常规灌注剂量为50％ DMSO 50ml。DMSO膀胱灌注治疗无明显疼痛反应，可采取门诊或自家灌注，除每次灌注需插尿管外，无其他严重的副作用。DMSO灌注后多数患者体液有一种大蒜样臭味，这也是不少患者拒绝该治疗的原因。（四） 膀胱粘膜保护制剂1． 口服药物多硫戊聚糖钠(Sodium Pentosanpolysulphate,简称PPS，商品名ELMIRON)是一种人工合成的硫酸化多糖类物质，经口服后大约3～6％以肝素原型随尿液排入膀胱，可在膀胱粘膜上逐渐形成类似GAG层，以修补GAG层的缺失。常规推荐剂量为每次100mg，每天三次。其疗效与服用时间的长短有关，增加剂量并不能增加疗效。通常需要服用3～6个月才可能起效，总有效率最高为50％。但近年来的大宗长期临床随机对照研究显示PPS的疗效与安慰剂并无显著性差异。有关PPS的临床研究结果相互矛盾，这也可能反映了间质性膀胱炎的多病因性，依靠一种药物往往达不到理想疗效。也有文献报道同时口服盐酸羟嗪能明显提高疗效。该药物长期服用无明显的副作用，由于其有极微弱的抗凝作用，有出血倾向者慎用。2． 膀胱灌注药物（1） 肝素膀胱灌注治疗自发现间质性膀胱炎可能与膀胱粘膜GAG层损害有关，肝素作为GAG层主要成分即进入人们的研究视野。现有的研究显示肝素膀胱灌注除能修复粘膜GAG层外，还具有抗炎、抑制血管生成及纤维母细胞的作用。灌注剂量10000～25000 IU，每周2～3次。文献报道肝素膀胱灌注的疗效大约为56％。肝素与DMSO联合应用能明显延长DMSO的疗效。从文献看肝素还与利多卡因及碳酸氢钠组成鸡尾酒联合治疗也取得良好的疗效。肝素膀胱灌注本身并无明显的副作用，由于肝素为抗凝制剂，尽管膀胱灌注本身并不吸收，对膀胱疼痛症状严重的患者应注意肝素不能在膀胱内维持时间过长，否则会造成间质性膀胱炎患者因过度憋尿引起的出血明显加重。（2） 透明质酸钠膀胱灌注治疗作为膀胱粘膜GAG层的主要成分，对透明质酸钠膀胱灌注寄予厚望。从现有的临床研究看透明质酸钠40mg膀胱灌注每周一次，每次维持40～60分钟，连续12周，疗效高达71％。但目前报道的资料均为小样本随机对照临床研究，需大宗随机双盲安慰剂对照研究进一步证实其有效性。除需插尿管外，透明质酸钠膀胱灌注治疗本身并无副作用；对症状严重者采用透明质酸钠膀胱灌注比较困难，这类患者很难长时间将药物维持在膀胱内，通常需要进行麻醉下水扩张后才能实施治疗。该治疗尤其适用于轻中度的患者，可以在门诊或自家灌注治疗，也适用于麻醉下水扩张症状缓解后的疗效维持治疗。（五） 其他非手术治疗1． 麻醉下水扩张早在上世纪30年代麻醉下水扩张作为间质性膀胱炎诊断方法之前就采用水扩张进行治疗。目前多将麻醉下水扩张作为诊断方法之一。由于有部分患者水扩张后症状能得到改善，因此仍有不少学者在研究麻醉下水扩张治疗的机制。近年来的研究发现，麻醉下水扩张可膀胱壁内感觉神经末梢的坏死，抗增殖因子（APF）的减低和肝素结合样生长因子（HB-EGF）的升高。延时麻醉下水扩张的初衷是期望充分发挥以上的治疗机制，采用持续扩张3小时，压力取收缩压和舒张压的平均值；结果显示一次延时麻醉下水扩张6个月有效率为60％，1年后降至43.3％。由于缺乏长期的随访和比较研究，而且目前很难评估反复多次麻醉下水扩张对膀胱功能的损害，但多数学者建议麻醉下水扩张为一种诊断性方法。2． RTX膀胱灌注治疗RTX（Resiniferatoxin）是一种香草类神经毒素，为P物质激动剂，通过耗竭C纤维末梢的神经介质P物质而达到阻滞C纤维的作用。小样本的临床研究显示RTX能有效缓解间质性膀胱炎的症状，但最近的大宗随机双盲研究结果并不一致，产生这种结果的原因可能还需追逆至间质性膀胱炎的多病因性，诊断方法选择和入选标准的不同常常代表了不同病因的患者群，因此有关RTX的有效性和安全性仍需进一步的临床验证。3． 肉毒素A膀胱壁注射治疗近年来对肉毒素A治疗间质性膀胱炎的疗效引起人们的浓厚兴趣。肉毒素A能有效抑制突触前神经递质连接的乙酰胆碱的释放，但也有抗伤害感受效应的作用而阻滞C纤维传到痛觉。肉毒素A最初采用膀胱壁注射用于治疗反射亢进性神经原性膀胱炎，近年报道采用肉毒素A膀胱壁多点注射可明显缓解间质性膀胱炎的症状，有效率高达70％左右。现有的研究均为小样本临床试验，有待于大宗随机双盲的长期临床研究证实。肉毒素A膀胱壁注射引起的逼尿肌收缩无力也是人们对该治疗产生顾虑的原因之一。（六） 外科手术1． 经尿道溃疡型间质性膀胱炎电切电灼术适用于溃疡性间质性膀胱炎，经尿道电切、电灼或激光气化膀胱内溃疡能有效缓解溃疡性间质性膀胱炎的症状。该术式的作用机制不明，可能与去除了膀胱内炎症反应最为严重的病灶有关。但溃疡性间质性膀胱炎（即典型间质性膀胱炎）在临床中罕见，仅占不到10％。（一） 骶神经电刺激神经调节术骶神经电刺激神经调节术作用机制不明，可能与刺激传入冲动后调节脑桥的储尿排尿中枢平衡有关，能有效抑制膀胱过度活动症的逼尿肌过渡活动。Maher CF是最早将骶神经电刺激神经调节术用于间质性膀胱炎的学者并取得了良好的疗效。而Chai TB进一步研究发现骶神经电刺激神经调节术能抑制间质性膀胱炎患者尿中APF含量，从理论上阐述了该方法治疗间质性膀胱炎的机制。骶神经电刺激神经调节术为经骶3孔植入永久性电极及于臀部植入永久性刺激器（类似心脏起博器）进行长期慢性刺激，主要刺激传入神经。该装置治疗间质性膀胱炎短期疗效显著，长期疗效有待于进一步证实。（二） 神经切断术1． 交感神经副交感神经切断术交感神经切断术是基于脏器传入纤维通过交感神经传入，希望通过骶前神经丛的破坏而达到治疗间质性膀胱炎的目的。同样，副交感神经切断术是基于通过骶3神经根的切断，缓解因间质性膀胱炎所致的严重尿频症状。这些术式近期都有良好的疗效，但合并症严重而且长期疗效欠佳而被弃用。（三） 膀胱扩大术多采用肠道进行膀胱扩大术，增加膀胱容量而希望缓解间质性膀胱炎的症状。尤其适用于膀胱容量减少（小于200ml）的间质性膀胱炎患者。间质性膀胱炎晚期确实存在膀胱纤维化和骶顺应性膀胱的现象，因此可加重尿频症状，严重者甚至出现上尿路功能损害；对这类患者行各种形式的膀胱扩大术可能有所帮助。由于部分患者术后仍出现疼痛现象，也学者试尝切除膀胱大部再行膀胱扩大术，可能由于三角区的存在或肠襻本身出现炎症，除增加合并症外，仍不能更有效缓解间质性膀胱炎的症状。因此膀胱扩大术仅适用于膀胱容量明显减低的少数患者。（四） 膀胱尿道全长切除术及尿流改道术膀胱尿道全长切除及尿流改道是治疗间质性膀胱炎最为极端的方法，去除了间质性膀胱炎的发病和产生症状的器官，以彻底缓解患者的疼痛。有关如何评价该术式的疗效值得商榷，因此间质性膀胱炎是一种良性疾病，影响的是患者的生活质量；而膀胱尿道全长切除术后尿流改道也会明显影响到患者的生活质量。该术式最重要的治疗目标是缓解疼痛，遗憾的是有文献报道即使切除膀胱和尿道全长仍有部分患者疼痛不能缓解，产生这种现象的原因推测与长期慢性疼痛刺激引起中枢神经系统改变有关。因此术前评估该术式是否能缓解患者的疼痛极为重要，术前骶麻对判断术后疼痛是否消失可能有所帮助。参考文献1． P. 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1、如果发现早期前列腺癌，首选是保守治疗还是手术？答：早期前列腺癌，首选推荐行根治性手术，能达到根治的效果。有部分早期前列腺癌病人（即临床分期早，肿瘤分化良好），患者预期寿命＞10年，经充分告知，但因担心生活质量、手术风险等因素拒绝接受积极治疗的，可以选择观察等待或者主动监测，直到出现肿瘤进展达到预先设定的疾病进展阈值时再给予治疗。2、前列腺癌能不能做根治手术，取决于哪些因素？应该看哪些指标？答：患者能否手术要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。临床分期如果肿瘤局限于包膜内，或者肿瘤突破包膜但未侵犯尿道或未与盆壁固定，肿瘤体积较小，可行手术治疗并辅以综合治疗。预期寿命≥10年者可选择根治手术治疗。另外身体状况良好，尤其是没有严重心肺功能障碍或严重出血倾向的患者可行手术治疗。3、通过哪些检查能判断前列腺癌处于什么阶段？答：我们可通过直肠指检（DRE）、CT、MRI、骨扫描以及淋巴结切除来明确分期，推荐2002年AJCC的TMN分期系统。T表示原发肿瘤的局部情况，N分期表示淋巴结情况，M分期主要针对骨骼转移。4、怎么判断低、中、高危前列腺癌患者，是否需要做手术？答：我们医生根据患者的PSA（前列腺癌特异性抗原）、穿刺后病理结果的细胞分化程度Gleason评分及临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三个等级，以便指导治疗，判断预后。低危中危高危PSA(ng/ml)＜1010-20＞20Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c建议前列腺癌发现即早期根治性切除治疗。部分中危以下的患者选择主动检测，达到如下指标可转积极手术治疗：前列腺穿刺超过7分；Gleason评分＜6但PSA上升很快；PSA倍增时间＜3年或PSA速率大于每年2ng/ml；MRI有阳性发现。5、是不是身体条件好的患者，才能做前列腺癌根治术？答：前列腺癌根治术有其禁忌症：1)患有显著增加手术风险的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能差等；2）患有严重凝血功能失代偿疾病；3）骨转移或其他远处转移；4）预期寿命不足10年。6、前列腺癌根治术，有没有年龄的限制？答：前列腺手术没有绝对的年龄限制，但70岁后伴随年龄的增长以及各个脏器功能退化，手术并发症及死亡率会增加。7、如果患者有冠心病，或其他心血管疾病，还能做前列腺癌根治术吗？答：患有心血管基础病患者，如冠心病，在心血管专科治疗后控制良好，经心血管科麻醉科评估可耐受手术的，可行前列腺根治性切除术。8、做了前列腺癌根治术，前列腺癌还会复发吗？答：对于局限性前列腺癌患者，根治性前列腺癌切除术是成熟的治疗策略，但是27%的患者10年内发生前列腺癌局部复发或远处转移，有16%-35%的患者在初始治疗后5年内需要二线治疗。9、做了前列腺癌根治术，患者会出现尿失禁、性功能减退吗？答：尿失禁及性功能减退是前列腺癌根治手术常见并发症。尿失禁主要是因为手术损伤前列腺尖部的尿道外括约肌。尿道外括约肌是专门控制小便的肌肉结构，常常和前列腺尖部紧密相邻，无法在术中通过肉眼鉴别出来，如腹腔镜使用得当，利用腹腔镜的放大作用和良好的操作空间，保留后尿道及相关重要解剖结构，能提高术后患者的控尿率。如术后短期尿失禁患者，指导其练习肛提肌收缩；有条件做生物反馈治疗，能有效加快尿失禁恢复时间。关于性功能减退，因为手术中常常会损伤到前列腺包膜两侧的性神经，导致术后阴茎勃起功能障碍。现腹腔镜能清楚看见前列腺两侧的血管神经束（NVB），术中加以保护，可减少术后性功能减退的发生率。备注：问题答案部分参考2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南本文系夏明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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